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Cuotas Moderadoras y Copagos.jpg

Cuota Moderadora

La cuota moderadora es un aporte en dinero que deben realizar los afiliados cotizantes y beneficiarios al utilizar los servicios ofrecidos por el Plan de Beneficios, a fin de moderar el uso de los mismos.

Actividades o procedimientos que requieren el pago de cuota moderadora:

  • Consulta externa médica, odontológica y paramédica.

  • Consulta externa por médico especialista.

  • Suministro de medicamentos para tratamientos ambulatorios.

  • Exámenes de diagnóstico ambulatorios (clínicos, patológicos, radiológicos, tanto simples como especializados).

  • Suministro de lentes.

  • Atención en el servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con servicios de salud.

  • Si el afiliado está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. 

 

¿Cuál es el valor de la cuota moderadora?

Está directamente relacionado con el Ingreso Base de Cotización (IBC) reportado por el cotizante. Este valor se expresa en Salarios Mínimos Legales Mensuales Vigentes (SMLMV).

Las afiliaciones se clasifican en tres categorías A, B o C teniendo en cuenta el ingreso base de cotización reportada en la planilla de aportes. Cuando en la afiliación existan dos cotizantes, para el cálculo de la categoría se tomará el ingreso base de cotización de menor valor.

De acuerdo con la categoría asignada se cobrará el valor de la cuota moderadora, el cual es reajustado anualmente en un porcentaje equivalente al aumento del SMLMV..

*SMLDV (Salario Mínimo Legal Diario Vigente)

¿Cuál es el valor de la cuota moderadora afiliados al regimen subsidiado?

En el Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud no se cobran cuotas moderadoras.

¿Cuál es el valor de la cuota moderadora afiliados al regimen contributivo?

De acuerdo con la Circular Externa 55 de diciembre 30 de 2022 del Ministerio de Salud y Protección Social, y el Artículo 49 de la Ley 1955 de 2019, el Decreto 1652 de 2022 y demás normas vigentes de la materia, EPS FAMILIAR DE COLOMBIA informa que a partir del 03 de enero se ajusta el cálculo de valor de Cuotas Moderadoras y Copagos con base en su equivalencia en términos de la Unidad de Valor Tributario (UVT)..

CATEGORÍA
INGRESO BASE SMLMV
INGRESO BASE SMLMV
VALOR
A
Menor a 2 SMLMV*
9.76%
$4.500
B
entre 2 y 5 SMLMV*
10.98%
$18.200
C
Mayor a 5 SMLMV*
10.93%
$47.700

¿Cómo y dónde se paga el valor de la cuota moderadora?

El valor de la cuota moderadora puede pagarlo directamente en la Sede Nacional y Regional   de la EPS FAMILIAR DE COLOMBIA SAS o en la Institución Prestadora de Servicio adscrita que la va a brindar la atención médica.

Excepciones al cobro de cuota moderadora:

Personas con discapacidad mental a menos que su patrimonio le permita asumir tales gastos.

Beneficiarios de la Ley 1388 de 2010: Población menor de 18 años con sospecha, diagnóstico acreditado y confirmado de cáncer y algunas enfermedades hematológicas.

 Mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas.

 Niños y adolescentes de Sisbén grupo A,B,C con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas certificadas, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios.

 Servicios de rehabilitación y atención integral para niños y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato certificado por la autoridad competente.

 Atención integral de mujeres víctimas de violencia física o sexual.

Copago

Es el aporte en dinero que deben realizar exclusivamente los afiliados beneficiarios, sobre los procedimientos e intervenciones sujetos por Ley a estos cobros. Los copagos podrán aplicarse a todos los servicios contenidos en el Plan de Beneficios, con excepción de:

  a. Actividades de detección temprana y protección específica.

  b. Programas de control en atención materno infantil.

  c. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.

  d. Enfermedades catastróficas o de alto costo.

  e. La atención inicial de urgencias.

  f. Servicios sometidos al pago de cuotas moderadoras.

Las afiliaciones se clasifican en tres categorías A, B o C teniendo en cuenta el ingreso base de cotización reportada en la planilla de aportes. Cuando en la afiliación existan dos cotizantes, para el cálculo de la categoría se tomará el ingreso base de cotización de menor valor.

 

Los porcentajes registrados se aplican sobre el valor total del procedimiento o intervenciones sujetas al cobro de copagos que requiera el afiliado. Los copagos tienen un límite máximo por evento y un límite máximo por año, relacionado con el ingreso base de cotización del cotizante.

¿Dónde se debe pagar el copago?

El valor del copago se debe pagar directamente en la Sede Principal de EPS FAMILIAR DE COLOMBIA SAS o en la Institución Prestadora de Servicio adscrita que la va a brindar la atención médica..

 

Copago Régimen Contributivo

 

En el Régimen Contributivo aplica pagos compartidos o copagos a todos los servicios y tecnologías en salud a que tienen derecho los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluidos los servicios complementarios identificados en la herramienta tecnológica MIPRES, salvo aquellos servicios sujetos al cobro de cuota moderadora.

CATEGORIA
PORCENTAJE DEL VALOR DEL SERVICIO
VALOR MÁXIMO POR EVENTO
VALOR MÁXIMO POR USUARIO/AÑO
A
Menor a 2 SMLMV*
11,59%
$337.999
B
entre 2 y 5 SMLMV*
17,30%
$1.354.351
C
Mayor a 5 SMLMV*
23,00%
$2.708.700

Copago Régimen Subsidiado

Según la ley 1122 de enero de 2007, Artículo 14 literal G, los afiliados con nivel A del SISBEN están exentos de la cancelación del copago, solo deben pagar (10%) los clasificados del nivel B del SISBEN..

SISBEN
DETALLE
VALOR MÁXIMO POR SERVICIO
VALOR MÁXIMO POR AÑO USUARIO
B
Población en Grupo C1 A C18 de SISBÉN
10% del valor de la cuenta, 50% de (1) SMLMV. $588.847,85
100 % de (1) SMLMV $1.117.695,69
A
Población en Grupo A1 a B7 de SISBÉN
0%
$ 0.00

Las Exoneraciones de cuotas moderadoras y copagos. Se aplicará lo definido en la Circular No. 0016 de 2014, sobre poblaciones exentas conforme al Acuerdo 260 de 2004 y leyes especiales:

Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita asumir tales gastas (Ley 1306 de 2009, artículo 12).

La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de acuerdo con la normatividad vigente.

La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el Onco-Hematólogo Pediátrico de Aplasias Medulares y Síndromes de Falla Medular, Desórdenes Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y Desórdenes Histiocitarios.

La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte.

Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de trompas (Ley 1412 de 2010).

Los niños, niñas y adolescentes del Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios (Ley 1438 de 2011).

Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de los servicios para su rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique medicamente su recuperación (Ley 1438 de 2011).

Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad competente, respecto de la prestación de los servicios de salud física, mental y atención integral, sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas (Ley 1438 de 2011).

Las víctimas del conflicto armado interno en los términos, y las pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran. En caso de no hallarse afiliadas a ningún régimen, tendrán que ser afiliadas en forma inmediata al régimen subsidiado (Ley 1448 de 2011, Decreto-Ley 4635 de 2011).

Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento requerido (Ley 1438 de 2011, Ley 1618 de 2013).

Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos

médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisonomía y funcionalidad de las zonas afectadas (Ley 1438 de 2011, artículo 5º de Ley 1639 de 2013).

No Habrá lugar al cobro de copagos para las siguientes poblaciones:

Niños durante el primer año de vida.

Población con clasificación UNO mediante encuesta SISBEN (Cualquier edad).

Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN tales como listados censuales u otros, siempre y cuando presenten condición de pobreza similar de las del nivel 1 del SISBEN tales como::

·        Población infantil abandonada menor de un año.

·        Población indigente

·        Población en condición de desplazamiento forzado.

·        Población indígena.

·        Población desmovilizada.

·        Personas de la tercera edad en protección de ancianatos en instituciones de asistencia       social.

·        Población rural migratoria.

·        Población ROM.

·        Niños y menores de 18 años con cáncer.

La NO cancelación de cuotas moderadoras o copagos, no será causal para no tener derecho a los servicios médicos.

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