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Médico y paciente

Exclusiones y Limitaciones

Exclusiones y Limitaciones del Plan de Beneficios en Salud

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EL Plan de Beneficios en Salud tiene exclusiones y limitaciones, que en general son todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad y aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios.
El Gobierno Nacional a través del Ministerio de Salud y Protección Social expidió las Resoluciones 3951 de 2016 y 532 de 2017, mediante las cuales estableció el procedimiento que a partir del 1 de abril del 2017 regirá para el acceso, reporte de prescripción, verificación, control, pago y análisis de la información de servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC (PBSUPC).
La prescripción de estos servicios será realizada por el profesional de la salud tratante a través del aplicativo MIPRES que el Ministerio de Salud y Protección Social dispuso para tal fin cumpliendo los criterios definidos en las citadas resoluciones. Dentro de este nuevo procedimiento, la responsabilidad de la EPS consiste en garantizar el suministro de las tecnologías prescritas por los profesionales de la salud a través de la red de prestadores, recaudar los dineros pagados por copagos, cumplir con los requisitos y procedimientos para la presentación de las solicitudes de recobro, realizar las validaciones administrativas orientadas a determinar la existencia de los afiliados, su régimen y el estado de afiliación; realizar la transcripción de los servicios y tecnologías ordenadas mediante fallos de tutela en el aplicativo dispuesto para tal fin o en los casos de contingencia y, reportar al Ministerio la información necesaria relacionada con el suministro efectivo de las tecnologías no cubiertas por el PBSUPC.
Cuando el profesional de la salud le ordene servicios o tecnologías no incluidas en el PBSUPC, le entregará al afiliado un formato o plan de manejo con un número de prescripción. La EPS le informará 

vía mensaje de texto o correo electrónico el lugar donde se le suministrará el servicio o la tecnología prescrita por el tratante, la cual será entregada dentro de los 5 días siguientes de su prescripción.

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En el caso que se ordene un servicio o tecnología complementaria, de soporte nutricional o medicamentos de la lista de Medicamentos de Usos No Incluidos en Registros Sanitarios – UNIRS, el profesional de la salud deberá consultar la pertinencia de su utilización a la Junta de Profesionales de la IPS. Una vez la IPS cuente con el concepto de la Junta, deberá registrar la decisión en el módulo del aplicativo MIPRES dispuesto para tal fin. La decisión de la junta, así como la información del lugar donde se le suministrará el servicio o la tecnología le será enviada por mensaje de texto o correo electrónico de igual manera y en los tiempos anteriormente enunciados.

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Tecnologías no financiadas con cargo a la UPC:

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El Artículo 15 de la Ley Estatutaria No. 1751 del 16 de febrero de 2015, por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la Salud y se dictan otras disposiciones y Resolución 5857 de 2018 por la cual se modifica el PBSUPC, indican que los recursos públicos asignados a la salud no pueden destinarse a financiar servicios y tecnologías en los que se advierta el cumplimiento de alguno de los siguientes criterios o condiciones:
a) Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad.
b) Tecnologías que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas.
c) Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que no corresponden al ámbito de la salud, aunque sean realizadas por personal del área de la salud.
d) Servicios no habilitados en el sistema de salud, así como la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico, hogar sustituto, orfanato, hospicio, guardería o granja protegida, entre otros.
e) Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante.
f) Tecnologías en las cuales no exista evidencia científica sobre su seguridad, eficacia y efectividad clínica.
  h) Tecnologías cuyo uso no haya sido autorizado por la autoridad competente. Para el caso de los medicamentos e insumos, cuyo uso no haya sido autorizado por el INVIMA.

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